Pflege und Rehabilitation verfolgen unterschiedliche Ansätze. Pflege gleicht aus, was nicht mehr selbst geleistet werden kann. Rehabilitation zielt darauf, Fähigkeiten wiederzugewinnen oder zu erhalten. Das Gesetz gibt der zweiten Richtung einen Vorrang, wenn sie geeignet ist. Das ist mit dem Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“ gemeint.
Was § 31 SGB XI verlangt
Die Vorschrift trägt genau diesen amtlichen Titel. Sie verpflichtet die Pflegekassen zu prüfen, welche Maßnahmen geeignet sind, eine Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten. Absatz 2 verpflichtet die Kassen darüber hinaus, dabei eng mit den Trägern der Rehabilitation zusammenzuarbeiten. Die Prüfung ist also keine Ermessensfrage, sondern eine gesetzliche Pflicht.
Die Rolle des Gutachtens
Bei der Begutachtung durch den MD (Medizinischer Dienst) wird nicht nur der Pflegegrad ermittelt. § 18b SGB XI verlangt eine weitere Feststellung. Das Gutachten muss angeben, ob Maßnahmen zur Vermeidung, Überwindung oder Minderung der Pflegebedürftigkeit geeignet, notwendig und zumutbar sind. Diese Feststellungen werden in einer gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung dokumentiert.
Das ist der praktisch wichtigste Punkt. Wird dort eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation empfohlen, besteht darauf ein Anspruch im Umfang des festgestellten Bedarfs. Es lohnt sich deshalb, das Gutachten anzufordern und diesen Abschnitt gezielt zu lesen. Sie haben ein Recht darauf, das Gutachten zu erhalten.
Welche Formen es gibt
Medizinische Rehabilitation zulasten der Krankenkasse richtet sich nach § 40 SGB V. Vorgesehen sind ambulante Leistungen, mobile Leistungen durch wohnortnahe Einrichtungen und stationäre Leistungen mit Unterkunft und Verpflegung. Volljährige Versicherte leisten dabei eine Zuzahlung je Kalendertag nach § 61 SGB V. Bei einer Anschlussrehabilitation nach einem Krankenhausaufenthalt ist die Zuzahlung auf 28 Tage je Kalenderjahr begrenzt.
Bedeutung in der Intensivpflege
Auch bei einer intensivpflegerischen Versorgung zu Hause bleibt der Grundsatz anwendbar. Er verdrängt aber nicht die Potenzialerhebung nach § 37c SGB V. Diese ist ein eigenständiges Verfahren und betrifft die Entwöhnung von der Beatmung sowie die Entfernung einer Trachealkanüle. Beide Wege verfolgen dasselbe Anliegen aus zwei verschiedenen Sozialgesetzbüchern und schließen einander nicht aus.
