Begutachtung zum Pflegegrad

Auch: Pflegebegutachtung, Neues Begutachtungsassessment, NBA, Pflegegutachten

Begutachtung zum Pflegegrad – Bei der Begutachtung nach § 18 SGB XI ermittelt der Medizinische Dienst in sechs Modulen, wie selbstständig eine Person ihren Alltag bewältigt. Aus der Punktzahl ergibt sich der Pflegegrad.

Wer Leistungen der Pflegeversicherung beantragt, wird begutachtet. Die Pflegekasse beauftragt damit den Medizinischen Dienst. Eine Gutachterin oder ein Gutachter kommt in die Wohnung und erhebt, wie selbstständig die Person ihren Alltag bewältigt. Maßgeblich ist nicht die Diagnose, sondern der Grad der Selbstständigkeit.

Die sechs Module und ihre Gewichtung

Das Begutachtungsinstrument bewertet sechs Lebensbereiche, die unterschiedlich stark in das Ergebnis eingehen:

Mobilität – 10 Prozent: Aufstehen, Umsetzen, Fortbewegen, Treppensteigen
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen – zusammen 15 Prozent; von beiden Bereichen zählt der höhere Wert
Selbstversorgung – 40 Prozent: Körperpflege, Ankleiden, Essen und Trinken, Toilettengang
Bewältigung krankheits- oder therapiebedingter Anforderungen – 20 Prozent: Medikamente, Verbandwechsel, Arzttermine, Umgang mit Hilfsmitteln
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte – 15 Prozent: Tagesstruktur, Kontakte, Beschäftigung

Die Selbstversorgung wiegt also am schwersten. Wer hier auf Unterstützung angewiesen ist, sollte das im Termin konkret schildern und nichts beschönigen.

Von Punkten zum Pflegegrad

Aus den gewichteten Modulen entsteht eine Gesamtpunktzahl zwischen 0 und 100. § 15 SGB XI ordnet ihr den Pflegegrad zu: ab 12,5 Punkten Pflegegrad 1, ab 27 Pflegegrad 2, ab 47,5 Pflegegrad 3, ab 70 Pflegegrad 4 und ab 90 Punkten Pflegegrad 5.

Worauf es im Termin ankommt

Bewertet wird der gewöhnliche Alltag, nicht ein guter Tag. Hilfreich ist deshalb ein Pflegetagebuch über mindestens zwei Wochen, in dem festgehalten ist, wobei tatsächlich wie oft geholfen wurde. Wer nachts mehrfach aufsteht oder mehrfach täglich zum Umlagern gebraucht wird, sollte das belegen können.

Sinnvoll ist außerdem, dass eine Vertrauensperson beim Termin dabei ist, die den Alltag kennt und ergänzen kann. Bereitliegen sollten Arztbriefe, der aktuelle Medikamentenplan, Hilfsmittelverordnungen und, falls vorhanden, die Pflegedokumentation des Pflegedienstes.

Rechtsgrundlage

Häufige Fragen

Ist die Begutachtung dasselbe wie die Qualitätsprüfung eines Pflegedienstes?

Nein, auch wenn beides der Medizinische Dienst durchführt. Die Begutachtung nach § 18 SGB XI betrifft den Pflegebedarf eines Menschen. Die Qualitätsprüfung nach § 114 SGB XI betrifft die Arbeit eines Pflegedienstes. Die beiden Verfahren haben nichts miteinander zu tun.

Was passiert bei einer Ablehnung?

Gegen den Bescheid der Pflegekasse kann innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden. Sinnvoll ist, vorher das Gutachten anzufordern und zu prüfen, an welchen Stellen die Einschätzung vom Alltag abweicht. Die Pflegekasse muss das Gutachten auf Verlangen aushändigen.